산정특례 _ 본인일부부담금 산정특례 제도 정

산정 특례제도란?

 

본인일부부담금 산정특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 회귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담율을 경감해주는 제도를 말합니다.

 

혜택내용은 이들 질환과 이들 질환을 앓다 생긴 합병증으로 입원해 치료를 받거나 외래를 방문해 진료를 받을 때 총 진료비의 5%(희귀난치 질환은 10%)만 환자가 부담하는 것입니다. 다른 질병의 경우 20~50를 부담하는 것에 견줘도 큰 해택이 되는 것입니다. 다만 건강보험이 적용되지 않는 진료비인 비급여는 혜택에 포함되지 않는 약점이 있습니다. 한정적인 재원을 효율적으로 관리하기 위해 암 및 희귀난치성 환자는 산정특례 등록을 해야 하지만, 뇌혈관 및 심혈관 질환자는 등록을 하지 않아도 혜택을 받습니다.

특례지원 대상자 및 지원 내용

 

▷ 중증질환자 산정특례

 

등록한 암 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97 , D00~D09 , D32~D33 , D37~D48)으로 진료를 받은 경우 요양급여총비용약의 100분의 5 본인일부 부담

 

▷ 회귀질환자 산정특례

 

희귀질환자 산정특럐 대상 질병에 해당 되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인 부담

 

▷ 중증난치질환자 산정특례

 

중증난치질환자 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담

 

▷외래진료시 산정특례

 

미득록 암환자가 해당 상병 (C00~C97 , D00~D09 , D32~D33 , D37~D48)으로 진료를 받은 당일에 요양 급여 비용 총액의 100분의 20을 본인일부 부담

 

▷결핵질환자 산정특례

 

항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자가 등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 진료 받는 경우 본인 부담금 면제

 

▷중증치매 산정특례

 

중증치매 상병으로 등록된 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료시 100분의 10을 본인 일부부담 (단, 특정기호 V810코드로 등록된 치매환자는 등록기간 5년중 매년 60일만 적용됨)

 

 

특용 적용범위

 

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT , MRI , PET) 사용 및 약국포함)시 요양급여비용의 일부를 본인 부담함(전액본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외)

등록신청방법

 

▶ 신청구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부

▶ 신청방법

의사가 암, 희기질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 환자가 건강보험공단 지사에 등록 신청함 (요양기관에서 직접 요양기관정보마당을 통해 신청할 수 있음)

 

실제 적용사례

 

산정특례 환자는 중증환자 산정특례, 희기질환산정특례, 난치질환 산정특례 등으로 나눠지며 진료비의 5~10%만 환자가 부담하므로 환자입장에서는 상당히 좋은 제도입니다. 진료비 차이가 크다보니, 산정특례의 적용 유무에 따라 민원이 발생하기도 합니다. 산정특례 상병이 등록된 환자의 진료시에 산정특례의 적용여부에 대해 알아보겠습니다

산정특례 대상 유무 확인

 

기존에 다니던 환자라면 특례유무를 알겠지만, 신환도 접수시에 공단의 수신자조회로 특례유무가 조회되는 것은 다들 아실 것입니다.

암환자는 상병까지도 알수 있지만, 아쉽게도 희귀/난치 특례환자는 병명이 조회가 안되서 환자에게 병명을 물어봐야 하는 단점이 있습니다. 이런경우 환자가 병명을 잘 모를 때가 많고, 알더라도 정확한 상병코드를 알기가 어렵기에 실제 특례를 적용하기 어렵습니다.

(희귀질환 및 중증난치질환자의 수신자 조회에서 상병확인은 종료예정일로 부터 3개월 이내에만 제공된다고 합니다)

산정특례의 적용

 

1) 병원 방문 목적이 산정특례 질환의 치료인 경우

  - 산정특례 상병은 당연히 특례 적용

  - 산정특례가 아닌경우 상병도 특례 상병을 진료하는 날, 같은 의사에게 동시에 진료했다면 특례적용

산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 다한 진료는 특례 대상이나,
산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타상병(기왕증 포함)의 진료는 특례대상에 해당되지 않는다. 
다만, 동일진료과목(입원)·동일의사(외래)에게 해당 상병과 동시에 진료를 받는 경에는 특례대상임

                                                                                             보건복지부 행정해석(보험급여과-3680호,2005.8.26)

 

 

2) 병원 방문목적이 산정특례 질환은 아니지만 이에 따른 합병증 치료인 경우

※타 상병에 대한 진료내역만 있는 경우는 산정특례에 해당되지 않는 것이 원칙임.
그러나 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상 임.


※ 타 상병이 암과 희귀질환의 합병증에 대당 되는지 여부에 대하여는 진료 담당 의사의 판단에 따라 특례대상으로 적용될 수 있음.

 

※ 산정 특례가 아닌 상병도 특례 상병의 합병증을 진료하는 같은 날에 동시에 진료했다면 특례 적용

 

3) 병원 방문 목적이 산정특례 질환도 아니고, 이에 따른 합병증의 진료도 아닌 경우

 

- 산정특례 상병이나 관련 합병증과는 무관한 타 상병만으로 진료를 받는 다면 산정특례 적용이 되지 않음

- 이런 경우에, 산정특례 상병을 차트에 기록하면 프로그램은 무조건 상정특례를 적용하고자 하므로 산정특례 산정을 취소하던가, 특례 상병을 기입하지 말아야 함에 주의.

 

문제점

 

1_ 합병증에 댛나 진료는 특례대상

 : 합병증에 해당되는지 여부는 진료 담당 의사의 판단에 따르기 떄문에, 이에 따른 해석이 문제가 되고있습니다,

 →  어디 까지를 합병증으로 볼것인가?  

 →  의사 판단의 재량에 대한 문제

 

2_ 동일의사(외래)에게 해당상병과 동시에 진료를 받는 경우에는 특례대상

: 대학병원에서 특례질환 치료를 받는 환자가 특례에 대한 치료를 하면서 동시에 고혈압/당뇨병 약을 처방 받으면 이들 약갑도 5~10%만 환자부담이 되어서, 약값 본인 부담이 엄청나게 차이가 나게되어서 종약내과에서 고혈압/당뇨병 약도 다 처방하고 있는 실정임

→ 이점을 악용하여 약값을 편법으로 절감하고자 하는 문제가 있음.

산정특례의 이용

 

1) '외래진료시 산정특례'의 이용

 

산정특례를 공단에 아직 등록하지 않은 미등록 암환자도 진료를 받는 당일에 요양급여비중총액의 20%를 부담토록 처리할 수 있습니다. 

외래에서 아직 등록되지 않은 암환자를 진료하는 경우(처음 암으로 확진된 날의 진료)에 암 상병을 입력하고 암환자 산정특럐(5%부담)가 아닌 '외래진료시 산정특례'를 적용시켜 환자의 부담을 20%로 줄일 수 있습니다

 

2) 산정특례 상병을 추가로 기록

 

산정특례 상병을 치료하지 않는 날이라도 산정특례 상병을 추가로 기록하여 특례처리 되도록 할 수 있습니다. (합병증의 진료로 처리하거나, 산정특례상병과 관계되는 진료로 처리 하는 것입니다)

 

ex) 위암으로 치료중인 환자가 감기로 내원하였을 경우 위암치료의 합병증으로 판단하여 위암상병과 감기상병을 동시에 입력하면 감기도 산정특례 처리함

 

ex)위암치료가 이미 끝난 위암 환자의 위내시경과 검사도 산정특례상병과 관계되는 진료로 보고 위암상병을 입력하고 산정특례 처리함

 

 

중증환자를 위해 나라에서 지원 해주는 제도

 

★ 신포과수가제 : 신포괄수가제는 진료에 필요한 서비스(기본진료 등)는 포괄수가로 묶고 일부 특정진료(의사 시술)는 별도로 보상하는 제도입니다.

즉 포괄적 보상과 행위별보상이 혼합되어있는 제도. 553개 질병군이 해당

 

★재난적의료비 : 국민건강보험공단에서 시행하는 사업이며 말 그대로 의료비를 지원해주는 사업

 

★긴급의료비지원 : 진료비를 부담하기 어려운 국민을 대상으로 국가가 1회 300만원, 최대 600만원까지 무상으로 지원해주는 것.(시,군,구청에서 재산 정도 등 자격조건을 심사하여 의료비 지원여부를 결정한다)

 

★본인부담상한제 : 1년동안 병원에서 치료를 받고 추후에 병원비를 납부한 비용이 개인별 상한액을 초과하는 경우에 초과액에 대해서 국민건강보험공단에서 의료비를 부담해주는 제도

 

★장기요양보험 : 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상 생활을 혼자 수행하기 어려운 노인 등에게 신체 활동 또는 가사활동 지원등 장기요양급여를 제공하는 사회보험제도 

 

★장애등록